۲۴ آبان ۱۳۹۵ ساعت ۱۷:۰۳
در نامه هیات مدیره بیمه سلامت ایرانیان به روسای سه کمیسیون مجلس:

چالش‌های طرح تحول سلامت، ربطی به تجمیع ندارد

موضوع تجمیع بیمه‌ها یکی از احکام مندرج در برنامه پنجم توسعه است که به دولت اختیار داده تا تجمیع بیمه‌ها را با شرایطی در دستور کار خود قرار دهد. قابل ذکر است که در این برنامه احکام الزام‌آور دیگری نیز بوده است که هم از نظر شکلی و هم از نظر محتوایی، دارای اولویت بوده و مقدم بر موضوع فوق می‌باشند.

به گزارش عیارآنلاین، اعضای هیئت‌مدیره سازمان بیمه سلامت، در نامه‌ای به روسای کمیسیون‌های تلفیق، اجتماعی و بهداشت و درمان مجلس شورای اسلامی، دیدگاه‌های خود را درباره طرح تحول، هزینه بیمه‌ها، مشکلات مالی نظام سلامت و تجمیع بیمه‌ها تشریح کردند. در این نامه، حسین اکبری، بهمن برزگر، علی حسن‌زاده، سعید داودی و علی شجاعی مخالفت خود را با منفک‌شدن بیمه سلامت از وزارت رفاه و الحاق آن به وزارت بهداشت مخالفت کرده‌اند.

اخیرا در فرآیند بررسی و تصویب قانون برنامه ششم توسعه، بر اساس پیشنهاد کمیسیون محترم بهداشت و درمان، موضوع تجمیع بیمه‌ها و واگذاری آنها به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در دستور کار کمیسیون محترم تلفیق بررسی برنامه ششم توسعه مجلس شورای اسلامی قرار گرفته و همزمان، این موضوع در حوزه رسانه‌ای نیز مورد توجه و اظهارنظر کارشناسان و مدیران ارشد طرح گردیده است. در این راستا و به‌منظور بررسی بیشتر موضوع در فضایی کارشناسی، دیدگاه‌ها و نقطه نظرات اعضای هیئت مدیره سازمان بیمه سلامت ایران جهت مزید استحضار بیان می‌گردد تا انشاءالله شرایطی فراهم شود تا بهترین تصمیم از منظر حفظ منافع ملی و کاهش هزینه‌های درمان برای آحاد مردم ایران درکنار افزایش کیفیت ارائه خدمات به بیماران اتخاذ گردد.

موضوع تجمیع بیمه‌ها یکی از احکام مندرج در برنامه پنجم توسعه است که به دولت اختیار داده تا تجمیع بیمه‌ها را با شرایطی در دستور کار خود قرار دهد. قابل ذکر است که در این برنامه احکام الزام‌آور دیگری نیز بوده است که هم از نظر شکلی و هم از نظر محتوایی، دارای اولویت بوده و مقدم بر موضوع فوق می‌باشند که از آن جمله می‌توان به موضوع ارائه خدمت در چارچوب نظام ارجاع و سطح‌بندی خدمات، اجرای پزشک خانواده، جلوگیری از فعالیت پزشکان به‌صورت همزمان در بخش دولتی و خصوصی (یک‌شغله بودن کادر درمانی) و تشکیل پرونده الکترونیک که متاسفانه هیچ‌گاه به‌صورت جدی مد نظر قرار نگرفته است.

در بند ۷ سیاست‌های ابلاغی مقام معظم رهبری، موضوع تامین مالی نظام سلامت با سازوکار بیمه‌ای و با محوریت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی پیش‌بینی شده است و این بند تاییدی است بر تجمیع منابع بیمه‌ای، اما نکته کلیدی این است که این مهم پس از موضوع تفکیک تولیت از تدارک خدمت و تامین منابع مالی به‌عنوان سه کارکرد اصلی نظام سلامت قابل فهم، طرح و بررسی است. در حقیقت بحث تفکیک به دلیل جلوگیری از موضوع «تسخیر نخبگی» و «تعارض منافع» موجود در نظام سلامت به درستی مقدم بر سایر موارد آورده شده است و شایسته است که این اولویت‌ها نیز در نظر گرفته شود و برای آنها پیشنهادهایی ارائه گردد.

یکی از مواردی که در گفت‌وگوها به‌عنوان ضرورت تجمیع بیمه‌ها قلمداد می‌گردد موضوع جلوگیری از شکست طرح تحول سلامت است و این‌گونه القا می‌شود که چون تجمیع انجام نشده است، بنابراین منابع برای پرداخت توسط بیمه‌ها با کسری شدید مواجه شده و تداوم روند، باعث شکست طرح تحول می‌گردد. واقعیت امر این است که چالش‌های به‌وجود آمده در طرح تحول، نه تنها ربطی به تجمیع ندارد بلکه ناشی از موضوعات دیگری است که باید در فضایی به دور از التهابات معمول رسانه‌ای و غیرکارشناسی بدان پرداخته شود که به‌طور خلاصه عبارتند از «تقدم درمان بر بهداشت و پیشگیری»، «تخصیص و پرداخت منابع به ارائه‌دهنده خدمت به‌طور مستقیم به‌جای اقدام در چارچوب نظام بیمه‌ای»، «تامین نکردن منابع مالی پایدار متناسب با تعهدات پذیرفته شده»، «اقدام پرشتاب و عجولانه و بررسی ناکافی در برآورد هزینه‌های مترتب بر اجرای طرح در شروع آن» و نهایتا «پیش‌بینی نکردن ساز و کار نظارت متناسب با گستردگی طرح». بنابراین فروکاستن چالش‌های طرح به صرفا موضوع تجمیع بیمه‌ها در این زمان نه تنها کمکی به بهبود اجرای طرح تحول سلامت نخواهد کرد بلکه ممکن است این اشتباه برداشت و سوگیری تحلیل، خود باعث چالش‌ها و مشکلات بزرگ‌تری در آینده شود.

پوشش بیمه‌ای بیش از ۱۰ میلیون نفر از افرادی که عمدتا در مناطق حاشیه شهر و از نیازمندان بودند، بزرگ‌ترین دستاورد طرح تحول سلامت توسط نظام سلامت در همه مجامع داخلی و خارجی قلمداد شده است که توسط سازمان بیمه سلامت ایران و وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی انجام شده است و متاسفانه منابع آن نیز که در اختیار وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی بود به سازمان بیمه سلامت تخصیص نیافت، علی‌ایحال بیش از ۷۰ درصد کسری‌های سازمان بیمه سلامت ناشی از افزایش تعرفه‌ها، اجرای کتاب ارزش‌های نسبی و پرداختی موسوم به ۲K به پزشکان شاغل در بیمارستان‌های دولتی غیردانشگاهی و اعضای هیئت علمی بوده است. این را می‌توان از افزایش هزینه‌ای سرانه هزینه بیمه‌شدگان صندوق کارکنان دولت از ۱۶۸۷۹۵ ریال در سال ۹۲ به ۳۸۰۰۱۳ ریال هزینه در سال ۹۴ (بیش از۲۵/۲ برابر در ۲ سال) و افزایش سرانه صندوق روستاییان از ۴۶۶۰۳ ریال در سال ۹۲ به ۱۳۸۱۲۶ ریال در سال ۹۴ با رشد قریب به ۲۰۰ درصدی (حدود ۳ برابری هزینه‌ها) مشاهده نمود. بنابراین هزینه پوشش بیمه سلامت همگانی نه تنها باعث افزایش هزینه اصلی در طرح تحول سلامت نشده است بلکه می‌توان آن را تنها هزینه قابل قبول قلمداد کرد که اعتباراتش برای سازمان بیمه سلامت در نظر گرفته نشد.

جدای ازموارد بیان شده در فوق، در صورتی‌که بیمه‌ها از وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی منفک و به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ملحق گردد، می‌توان انتظار داشت تبعات زیر در آینده نزدیک در حوزه بهداشت و رفاه اجتماعی مشاهده گردد.

با یکی‌شدن تمامی ارکان نظام سلامت و عدم تفکیک تولیت از تدارک خدمت و تامین مالی و نیز متمرکز شدن آن‌ها ذیل وزارت بهداشت، عملا وظیفه تولیت و حکمرانی تحت‌تاثیر اجرا و مداخلات مترتب بر آن قرار خواهد گرفت که نتیجه این تصمیم، تداوم وضع موجود و کاهش نظارت حداقلی فعلی خریدار خدمت بر فروشنده خدمت خواهد بود که به مرور زمان می‌توان انتظار داشت کارکرد بیمه‌ها تحت‌الشعاع دو رکن دیگر قرار گیرد و به نوعی کم‌اثر و حذف گردد.

نظام‌های بیمه اجتماعی به‌مثابه شاهینی است که دارای دو بال است. بال بیمه اجتماعی عمر و بازنشستگی برای پوشش تعهدات بلندمدت و بال بیمه اجتماعی سلامت برای پوشش نیازهای آنی و کوتاه‌مدت. بنابراین جداکردن این دو بال از همدیگر موجب توقف رشد بیمه‌های اجتماعی می‌شود و با حذف همبستگی میان حوزه بیمه‌های سلامت و رفاه اجتماعی زمینه رشد هزینه‌های اسف‌بار افزایش یافته، ساختار نظام رفاه و تامین اجتماعی یکپارچه دچار گسست و چالش جدی خواهد شد.

یکی از مهم‌ترین عوامل فقرزا، فقر ناشی از درمان است که به‌دنبال هزینه‌های اسف‌بار اتفاق می‌افتد. فلسفه تور ایمنی Social) Safety Net) در طرح‌های تعدیل ساختاری که در دهه ۶۰ و ۷۰ در ایران انجام شد ناشی از همین موضوع است. تنها دارائی کارگران و افراد فقیر سلامت آنان است که در صورت در مخاطره افتادن، تمام هستی‌شان را در خطر می‌افکند. به همین دلیل پس از چندین سال پژوهش علمی و هزاران صفحه مستندات، قانون ساختار نظام جامع رفاه و تامین اجتماعی به تصویب مجلس وقت رسید و علی‌رغم پیشنهاد تشکیل سازمان ملی رفاه و تامین اجتماعی به‌عنوان یکی از معاونت‌های ریاست‌جمهور، به پیشنهاد نمایندگان، وزارت رفاه و تامین اجتماعی تشکیل شد. به همین دلیل سیاست‌های نظام بیمه‌ای که با رسالت حفاظت مالی بیمه‌شدگان در مقابل ریسک مالی ناشی از بیماری و سه وظیفه اصلیِ زیر مشخص می‌شود، در گرو سیاست‌های رفاهی است و جدا کردن آن از مجموعه رفاه تصمیمی غیرعلمی و غیرکارشناسی است:
مشکلات مالی مانع از دسترسی مردم به خدمات سلامت نشود.
در صورت دسترسی با هزینه‌های اسف‌بار (Catastrophic cost) مواجه نشوند.
در صورت مواجهه با کاتاستروفی در تله فقر گرفتار نشوند؛

در صورتی‌که ثابت‌بودن شرایط موجود در فرآیند تامین مالی، در عمل گشایش جدیدی به بهبود طرح تحول سلامت به‌وجود نخواهد آمد چه بسا در مسیر اجرای این اقدام زمان طلایی اصلاح فرایندها و روندها نیز از دست برود.

با عنایت به همه موارد گفته شده اجرای اقدامات ذیل می‌تواند به‌عنوان یک راهکار موازی مد نظر تصمیم‌گیران محترم قرار گیرد:
۱) تجمیع منابع مالی نظام سلامت و بیمه‌ها
از آنجا که در ایران سازمان‌های مختلف مانند سازمان‌های بیمه سلامت ایران، تامین اجتماعی، تامین خدمات درمانی نیروهای مسلح و… به عنوان نهاد مالی سلامت وجود دارد و موازی‌کاری در تحت پوشش بردن جمعیت موجب بالا رفتن هزینه‌های اجرائی و ارائه متفاوت خدمات می‌شود، ضرورت حرکت به سمت نظام پرداخت‌کننده واحد وجود دارد. در این راستا برداشتن گام‌های زیر ضروری است:

تجمیع تمامی منابع نظام سلامت که قابلیت هزینه‌کرد با رویکرد بیمه‌ای با لحاظ در سرانه حق بیمه را دارند ذیل ردیف بودجه‌ای سازمان بیمه سلامت ایران، همانند منابع حاصل از ۱۰ درصد طرح هدفمندی یارانه‌ها، ۱ درصد ناشی از مالیات بر ارزش افزوده، ردیف بودجه پزشک خانواده، ۱۰ درصد پوشش بیمه وسایل نقلیه موتوری و…

خرید خدمات بیمه‌ای پایه برای بیمه‌شدگان سازمان تامین اجتماعی از سازمان بیمه سلامت ایران به نرخ میانگین بیمه‌پردازی کشور و خرید خدمات از بیمارستان‌های ملکی تامین اجتماعی به نرخ تعرفه دولتی و پرداخت یارانه معادل فصل اول هزینه‌های بیمارستانی توسط دولت به حوزه درمان تامین اجتماعی.

اقدام برای سازمان تامین خدمات درمانی نیروهای مسلح پس از اذن مقام معظم رهبری همانند سازمان تامین اجتماعی و نحوه تعامل با بیمارستان‌های نیروهای مسلح نیز همانند تامین اجتماعی.

اقدام برای بیش از ۱۵ صندوق باقی‌مانده مانند بانک‌ها، شهرداری، آموزش و پروش، قوه قضائیه و… نیز همانند سازمان تامین اجتماعی و خدمات درمانی نیروهای مسلح.

۲) تشکیل سازمان تنظیم مقررات رفاه و تامین اجتماعی (رگولاتوری)
سازمان‌های رگولاتور برای حمایت از مصرف‌کننده در شرایط واگذاری ارائه خدمات و تصدی‌گری به بخش خصوصی ایجاد می‌شود تا ضمن تدوین استانداردها، لزوم رعایت حقوق مصرف‌کننده را رصد نماید. به همین دلیل در ارگان‌هایی مانند مخابرات و بیمه‌های تکمیلی وجود چنین نهادی الزامی است. سازمان تنظیم مقررات رادیوئی که تنظیم‌کننده خدمات مخابراتی است در وزارت ارتباطات قرار دارد و شرکت‌های مختلفی مانند شرکت همراه اول، ایرانسل، رایتل، و انواع شرکت‌های تامین‌کننده اینترنت با الزام به رعایت ضوابط، خدمات را ارائه داده با هم رقابت می‌کنند. در نظام بیمه‌های تجاری نیز بیمه مرکزی مسئولیت تنظیم مقررات را به نمایندگی از حاکمیت برعهده داشته و شرکت‌های مختلف دولتی، نیمه‌دولتی، عمومی و خصوصی خدمات بیمه‌ای را به متقاضیان ارائه می‌دهند (بانک مرکزی به‌عنوان رگولاتور بانک‌های خصوصی و… سازمان بورس به‌عنوان رگولاتور شرکت‌های سهامی عام).

اگر چه در بیمه‌های پایه سلامت که با ویژگی تامین خدمات سلامتِ اولویت‌دار شناخته‌شده و پوشش همگانی آن وظیفه حاکمیت تلقی می‌گردد، در هیچ‌کدام از مدل‌ها، سازمان رگولاتور وجود ندارد اما همواره واحدی در درون نظام تامین مالی سلامت وظیفه سیاست‌گذاری، تعیین بسته خدمتی، و تعرفه‌گذاری را عهده‌دار است. بطور مثال در نظام طب ملی انگلیس «موسسه ملی تعالی بالینی»، در نظام اجتماعی آلمان، سازمان بیمه اجتماعی؛ و در نظام رقابتی آمریکا واحد «خدمات مرکزی مدیکیر» در نظام تامین اجتماعی عهده‌دار این وظایف است بنابراین صرف‌نظر از اینکه نهاد تامین مالی در کدام بخش از حاکمیت قرار دارد، شورای سیاست‌گذاری (و یا به عبارتی رگولاتوری) در آنجا مستقر است.

بنابراین تشکیل این نهاد ذیل وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی و به‌طور مستقل می‌تواند تضمین‌کننده ارائه خدمت با کیفیت مناسب و هزینه‌های قابل قبول برای مصرف‌کننده و بیماران باشد.

۳) ایجاد ساز و کار مناسب برای حضور تولیت نظام سلامت در سیاست‌گذاری
به‌منظور حضور سیاست‌گذار و متولی نظام سلامت در نحوه هزینه‌کرد منابع تجمیع شده و نیز رعایت و حفظ منافع عمومی اقدامات ذیل انجام پذیرد.

اعطای اختیار حق وتو به وزارت بهداشت، درمان وآموزش پزشکی به‌عنوان سیاست‌گذار نظام سلامت برای اطمینان از اجرای سیاست‌های نظام سلامت و وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی به‌عنوان متولی نظام رفاه و تامین اجتماعی و تامین‌کننده مالی و خریدارخدمت برای اطمینان از تامین منابع مالی پایدار هزینه‌کرد منابع تجمیع‌شده در چارچوب موافقتنامه‌های متبادله سازمان برنامه و بودجه با امضای مشترک سازمان بیمه سلامت ایران و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی.

منبع: پایگاه اطلاع رسانی سازمان نظام پرستاری

تلگر

چهره‌

    دیدگاه تازه‌ای بنویسید: