۲۶ مهر ۱۳۹۵ ساعت ۱۱:۴۲
مدیرعامل بیمه سلامت:

اصـلاح وضعیـت موجـود بـدون تجمیـع منـابـع امکـان‌پذیـر نیـست

کبیر، مدیرعامل بیمه سلامت: اگر در سال ۹۶ استراتژی تجمیع منابع را در دستور کار نظام سلامت قرار ندهیم و منابع از مسیر بیمه مدیریت نشود، چندان نمی‌توان تصویر قابل قبولی از اصلاح وضعیت موجود انتظار داشت. ما باید در نظام سلامت به این اعتقاد برسیم که منابع را تجمیع کنیم و از طریق تجمیع منابع به سمت خرید راهبردی حرکت کنیم.

به گزارش عیارآنلاین، آن‌طور که گفته می‌شد با تشکیل این سازمان، یکی از بزرگ‌ترین اصلاحات نظام رفاه و تامین اجتماعی کشور بر عهده آن نهاده شد تا زمینه تحقق اهداف بلندی چون عدالت‌محوری، ارتقای سطح کیفیت در ارائه خدمات سلامت، کاهش پرداخت از جیب بیمه‌شدگان، رفع همپوشانی بیمه‌ای، بسط و گسترش برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع در سراسر کشور و… فراهم شود؛ اما سوال اصلی اینجاست که این سازمان تا چه اندازه به این اهداف دست یافته است؟

در یک بررسی منصفانه، باید گفت بخش زیادی از این اهداف یا محقق نشده یا نیمه کاره باقی مانده است. عده‌ای کمبود منابع سازمان و بیمه‌شدگان جدید را دلیل این امر می‌دانند و برخی دیگر معتقدند که اجرای طرح‌هایی از جمله طرح تحول سلامت باعث شده تا این سازمان از اهداف اصلی خود دور شود و تنها پاسخ‌گوی مطالبات مراکز درمانی باشد. به منظور بررسی اقدامات سازمان بیمه سلامت و ریشه‌یابی دلایل مشکلات این سازمان به خصوص در زمینه کمبود منابع با محمدجواد کبیر، مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران به گفت‌وگو نشستیم تا اصل ماجرا را از زبان وی بشنویم.

سازمان بیمه سلامت ایران در دو سال گذشته با آوار مطالبات طرف‌های خود روبه‌رو شد. عموما گفته می‌شد اضافه‌شدن ۱۱ میلیون نفر به جمعیت تحت پوشش بیمه، بدون پیش‌بینی منابع مالی ، دلیل اصلی بدهی‌های سازمان بیمه سلامت بود. بعدتر، برخی از منتقدان نحوه مدیریت منابع را عامل موثری در تراز منفی بیمه سلامت عنوان کردند. واقعا عامل اصلی شکاف بین منابع و مصارف سازمان شما چه بود؟
زمانی که طرح تحول سلامت در سال ۹۳ اجرا شد طبیعتا سازمان بیمه سلامت وظایفی را برعهده گرفت. براساس مصوبه دولت، این سازمان مکلف بود تا کل جمعیت بیمه‌نشده کشور را بیمه کند.با بررسی‌های انجام‌شده، مشخص شد از سال ۷۴ تا سال ۹۲ حدود ۷ میلیون و ۸۰۰ تا ۹ میلیون و ۳۰۰ هزار نفر جمعیت آسیب‌پذیر، محروم و در معرض خطر وجود داشته‌اند. همچنین با مداخله‌ای که در سال ۹۳ انجام شد، حدود ۷۵۰ تا ۸۰۰ سکونتگاه غیررسمی شناسایی شد که عمده جمعیت بیمه‌نشده مربوط به این گروه بود. یعنی از ۱۱ میلیون نفری که بیمه شدند، ۸۶ درصدشان جمعیت حاشیه شهرها هستند. هزینه پوشش بیمه‌ای این گروه جمعیتی، به میزان ۲۲۰۰ میلیارد تومان محاسبه شد که مربوط به سال ۹۳ و پیش از افزایش۴۴ درصدی تعرفه‌ها، اجرای کتاب ارزش نسبی و پرداخت ۲K بود. پس از تغییرات ناشی از اجرای طرح تحول، برآورد هزینه به ۳۷۰۰ میلیارد تومان افزایش یافت.

در نظام‌های سلامت وقتی قیمت K افزایش می‌یابد، اگر ابزارهای کنترل وجود نداشته باشد می‌تواند منابع سلامت را تهدید کند. ما تلاش‌هایی انجام ‌دادیم تا بیمه‌شدگان جدید، از مسیر ارجاع و صرفا در مراکز دولتی، خدمات سرپایی و بستری بگیرند. در همان زمان مکاتباتی با وزارت بهداشت داشتیم که در نهایت میسر نشد. حتی در دفترچه‌های بیمه‌شدگان جدید این موضوع را قید کردیم که دارنده این دفترچه موظف است از تمامی قوانین و مقررات سازمان بیمه سلامت از جمله رعایت نظام ارجاع تبعیت کند. ما همین الان هم برای پیاده‌سازی نظام ارجاع در مورد ۱۱ میلیون بیمه‌شده، مشکلی نداریم به شرطی که وزارت بهداشت این مساله را بپذیرد. به هر حال وقتی در مدیریت منابع حوزه سلامت، سازوکاربیمه‌ای کمتر دخالت داده شد و منابع گوناگون از جمله ۲ هزار میلیارد تومان پزشک خانواده یا منابع حاصل از یک درصد مالیات بر ارزش افزوده در مسیر خود قرار نگرفت، ما با حدود ۱۶۵۰ میلیارد تومان منابع تخصیص‌نیافته مواجه شدیم که اگر این منابع تخصیص پیدا می‌کرد، در سال ۹۳ با چالش کسری منابع مواجه نمی‌شدیم.

یعنی اگر منابع تخصیص می‌یافت مطالبات مراکز درمانی را می‌توانستید پرداخت کنید و هیچ مشکلی وجود نداشت؟
بله، می توانستیم تمام مطالبات سال ۹۳ را پرداخت کنیم. در این صورت تنها بدهی مربوط به سال ۹۲ می‌ماند که حدود ۶۰۰ میلیارد تومان بود. وقتی ۱۶۵۰ میلیارد تومان پرداخت نشد، در مجموع حدود ۲ هزار و ۶۰ میلیارد تومان از مطالبات سال ۹۳ و ۹۲ را نتوانستیم پرداخت کنیم. این موضوع باعث شد که در سال ۹۴، حدود ۲ هزارو ۶۰ میلیارد تومان از منابع را بابت بدهی سال ۹۲ و ۹۳ پرداخت کنیم. از سوی دیگر در سال ۹۳ و ۹۴ بودجه سازمان حدود ۱۲ درصد رشد کرد که کفاف هزینه‌های سال ۹۴ را نداد. این بدان معناست که اگر ما سال‌های ۹۲ و ۹۳را بدون کسری طی می‌کردیم باز هم در ۹۴ با کسری مواجه می‌شدیم چرا که در سال ۹۴ رشد هزینه‌هایمان با رشد بودجه سازگاری نداشت. از سال ۹۲ تا ۹۵ در مجموع اعتبارات سازمان ۹۰ درصد رشد کرده ولی هزینه‌ها نزدیک به ۴۰۰ درصد افزایش یافت.

دلیل افزایش هزینه‌ها چه بود؟
بخشی از افزایش هزینه‌ها به دلیل بیمه‌شدگان جدید بود. براساس محاسباتی که ما انجام داده بودیم اگر چنانچه افزایش تعرفه‌ها لحاظ نمی‌شد، نزدیک به ۲۲۰۰ میلیارد تومان منابع مالی بابت ارائه خدمات به این گروه نیاز داشتیم که فقط ۵۵۰ میلیارد تومان برای ما محاسبه کردند و از این مبلغ در سال ۹۳ تنها ۷۰ میلیارد تومان تخصیص پیدا کرد. منابع سازمان از محل درآمد عمومی در سال ۹۳ نیز ۴هزار و ۵۰ میلیارد تومان بود که بیش از هزار میلیارد تومان برای صندوق بیمه‌شدگان جدید با کسری منابع مواجه شدیم. علی‌رغم این بحث، نکته حائز اهمیت این است که مولفه‌های اصلی کسری سازمان بیمه سلامت علاوه بر بیمه‌شدگان جدید، اجرای کتاب ارزش نسبی و پرداخت ۲K بود.

برای برون رفت از این مشکلات در آن زمان چه اقدامی انجام دادید؟
به وزارت بهداشت پیشنهاد دادیم با منابع تعریف شده از محل ۲ هزار میلیارد تومان و با مکانیزم تفاهم‌نامه روستاییان، برنامه پزشک خانواده را در شهرهای زیر ۱۰۰ هزار نفر توسعه دهیم. این موضوع باعث کنترل تقاضا می‌شد، تا در این شرایط افراد بیمه شده‌ای که دفترچه دریافت کرده‌اند مثل چک سفید به هر موسسه درمانی مراجعه نکنند و از طریق مسیر ارجاع خدمات سرپایی و بستری را از مراکز بهداشتی و درمانی و بیمارستان‌های دولتی دریافت کنند که این موضوع نیز محقق نشد. جلسات زیادی با آقایان دکتر نوبخت، دکتر نمکی در سازمان مدیریت و وزارت بهداشت و سایر دست اندرکاران برگزار شد که گزارش آن به رئیس‌جمهور ارائه شد که در نهایت از طریق مداخله‌های موثر آقای دکتر جهانگیری، نتیجه داد. در واقع از آنجا که طرح تحول سلامت از تعهدات دولت تدبیر امید بود، مداخلات قابل تحسینی از سوی رئیس‌جمهور محترم و دولت صورت گرفت که نشان از تعهد ارزشمند ایشان به این طرح بود. به‌طور کلی طرح تحول سلامت نقاط مثبت قابل دفاعی دارد و رضایتمندی قابل توجه مردم، نماد آن است ولی با توجه به منابع محدود کشور باید اصلاحات مورد نیاز پس از گذشت دو سال مورد توجه قرار می‌گرفت. پایداری نظام ارائه خدمت، مستلزم پایداری منابع است. نبود پایداری در منابع عمدتا در بحث نظام بیمه‌ای مشکلات متعددی به وجود آورد به نحوی که در پایان سال ۹۴ با حدود ۶ هزار میلیارد تومان بدهی مواجه شدیم.

تاثیر مستقیم افزایش تعرفه‌ها در افزایش هزینه‌های سازمان چقدر بود؟
در ابتدای سال ۹۵ به طور متوسط بین ۱۰ تا ۱۴ درصد تعرفه‌ها افزایش یافت که پیش‌بینی می‌شود به افزایش ۱۹۰۰ میلیارد تومانی هزینه‌های سازمان منجر شود. این بدهی به علاوه عدم تحقق بخشی از منابع پیش‌بینی شده از محل هدفمندی یارانه‌ها و یک درصد مالیات بر ارزش افزوده، یعنی در پایان سال ۹۵ با حداقل ۶ هزار میلیارد تومان بدهی مواجه خواهیم بود. خوشبختانه با دستور رئیس محترم جمهور تا به امروز حدود ۸۲ درصد از منابع سال ۹۵ را دریافت کرده‌ایم و مطالبات بسیاری از موسسات بخش خصوصی از جمله مطب‌ها، داروخانه‌ها و پاراکلینیک‌ها در بسیاری از استان‌های کشور تا پایان اسفند ماه ۹۴ پرداخت شده و برخی از استان‌ها از جمله تهران نیز تا دی و بهمن پرداخت شده است. این بدان معناست که بخش اعظمی از منابع مصوب سال ۹۵ را بابت مطالبات ۹۴ هزینه کرده‌ایم و امید داریم با تزریق منابع ۸ هزار میلیارد تومان جدید و اصلاح بودجه۹۵ و برآورد دقیق ۹۶، مشکلات را ازپیش رو برداریم.

در صورتی که ۸ هزار میلیارد تومان از محل اوراق قرضه به سازمان شما تخصیص یابد مسلما تکافوی بدهی سال ۹۴ به قبل را خواهد کرد. برای سال ۹۵ چه برنامه‌ای دارید؟
پیش‌بینی کرده‌ایم که با این ۸ هزار میلیارد تومان، تقریبا همه مطالبات تا پایان شهریور ماه سال ۹۵ را به موسسات پرداخت کنیم. برای سال ۹۵ باید بودجه اصلاح شود و برای سال ۹۶ هم حتما باید در فصل بودجه مداخلات موثری داشته باشیم. یعنی توجه به هزینه‌های فعلی سازمان، نیازمند رشد بین ۳۵۰ تا ۴۰۰ درصدی بودجه هستیم تا در سال ۹۶ با مشکل سال ۹۵ مواجه نشویم. ضمنا اعتقاد داریم اگر در سال ۹۶ استراتژی تجمیع منابع را در دستور کار نظام سلامت قرار ندهیم و منابع از مسیر بیمه مدیریت نشود، چندان نمی‌توان تصویر قابل قبولی از اصلاح وضعیت موجود انتظار داشت. ما باید در نظام سلامت به این اعتقاد برسیم که منابع را تجمیع کنیم و از طریق تجمیع منابع به سمت خرید راهبردی حرکت کنیم. ما اصرار داریم در برنامه ششم توسعه حتما با رویکرد ارزشمند کمیسیون بهداشت و با رعایت جدایی خریدار وفروشنده خدمات سلامت، منابع تجمیع و از طریق سازمان بیمه سلامت هزینه شود. اگر کشورهای در حال توسعه و توسعه‌یافته نظام سلامت موفقی داشته و دارند به این دلیل است که نظام بیمه کارآمدی دارند. باید به این نکته توجه داشت که پاشنه‌آشیل بیمه سلامت عدم تجمیع و پراکندگی منابع سلامت است.

با انتشار اوراق قرضه و روشی که دولت برای جبران بدهی بیمه سلامت انتخاب کرده است، موافقید؟
دولت با التزام به استمرار دسترسی مردم به خدمات سلامت وتضمین منابع برای طرح تحول، تصمیم گرفت این کار رادر شرایط کنونی انجام دهد. راهکاری که بتوان بدون اصلاح سقف بودجه این اقدام را انجام داد و منابع جدید خلق کرد، در این مقطع یک استراتژی قابل دفاع است. اما نکته مهم این است که هزینه‌ها و منابع سلامت باید با هم ارتباط معناداری داشته باشند. ما نمی‌توانیم قیمت تمام‌شده خدمات را نادیده بگیریم. باید به بخش سلامت توجه می‌شد که نیازمند مدیریت هوشمندانه و دقیق، عالمانه و منطبق بر شرایط کشور است. براساس ابلاغ مقام معظم رهبری، در حوزه سلامت باید تفکیک بین تولیت و تامین‌کننده منابع صورت می‌گرفت و مرزها مشخص می‌شد. وقتی گفته می‌شود مدیریت منابع سلامت با سازوکار بیمه‌ای، یعنی تمام منابع باید در بیمه با محوریت و مدیریت وزارت بهداشت تجمیع می‌شد. براساس قانون بیمه‌ها حق ندارند از سیاست‌ها و خط مشی وزارت بهداشت عدول کنند

در حال حاضر نیز براساس تجربه خوبی که طی ۱۲ سال گذشته در بحث بیمه روستاییان و شهرهای زیر ۲۰ هزار نفر داشته‌ایم، می‌توانیم طی تفاهم‌نامه‌ای با وزارت بهداشت، مدیریت مشارکتی در منابع تخصیص‌یافته داشته باشیم. پیشنهاد بنده این است که برای دوره گذار حتما منابع در بیمه سلامت تجمیع شود و یک موافقت‌نامه با ۳ امضاء بین بیمه سلامت، وزارت بهداشت و سازمان برنامه داشته باشیم. دغدغه‌ای که وزارت بهداشت به عنوان متولی سلامت دارد باید به حداقل کاهش یابد یعنی منابعی که به بیمه‌ها اختصاص می‌یابد، باید نشان‌دار و قابل ردیابی باشد. در صورتی که منابع نشان‌دار شود، بیمه نیز مکلف می‌شود که براساس سیاست‌های وزارت بهداشت عمل کند. وقتی تجمیع منابع صورت گرفت، بیمه باید اختیار داشته باشدکه خرید راهبردی انجام دهد. در صورتی که خرید راهبردی در قاموس ادبیات بیمه نباشد، کارکرد اصلی خود را از دست می‌دهد و در این صورت نباید انتظار داشت که بیمه راهنمای بالینی یا کلینیکال پالیسی را پیاده کند. بیمه زمانی می‌تواند این کار را انجام دهد که خرید راهبردی کند و بداند که چه خدماتی را براساس چه شواهدی، از چه موسسه‌ای، با چه روشی براساس کدام نظام ثبت و گزارش‌دهی و با چه نظام پایش و ارزش‌یابی و چه نظام پرداختی، خریداری کرده است. اینجاست که در حقیقت وجه تمایز و مداخلات بیمه می‌تواند روشن شود در غیر این صورت اگر قرار باشد براساس روش‌های سنتی کار کنیم مسلما مشکل خواهیم داشت.

بحث دیگر مربوط به بیمه شدگان است. باید اطلاعات بیمه سلامت با سازمان تامین‌اجتماعی تبادل شود. در حال حاضر قدم‌هایی برداشته شده و براساس اطلاعات اولیه‌ای که در سال ۹۳ از سازمان تامین‌اجتماعی دریافت کردیم، در بیمه روستائیان نزدیک به ۶ میلیون نفر همپوشانی وجود دارد که طبیعتا باید تامین اجتماعی در بحث روستائیان مداخله کند و در تفاهم‌نامه‌ای با وزارت بهداشت، این سازمان نیز اقداماتی را انجام دهد. در صورتی که این همسویی‌ها در بیمه شکل نگیرد باید بگوییم که بیمه‌ها از یک سیاست واحد پیروی نمی‌کنند.

کاهش قیمت‌های جهانی نفت منابع دولت را به شدت محدود کرده است. راهکاری دارید که با افت منابع دولت کنار بیایید و دوباره دچار بحران نشوید؟
با توجه به پیشنهاداتی که در برنامه ششم داشتیم اگر بیمه‌ها و وزارت بهداشت به چند اصل پایبند باشند، می‌توان کمبود منابع را جبران کرد. اول اینکه برای پیاده‌سازی پزشک خانواده و نظام ارجاع اقدام عملی کنیم که تنها در حرف و شعار نباشد. یعنی از حالا مشخص کنیم که در پایان سال ۹۶ باید این طرح در شهرهای زیر ۱۰۰ هزار نفر اجرایی شود. با انجام این طرح در شهرهای کمتر از ۱۰۰ هزار نفر، ۱۰ میلیون نفر در مناطق حاشیه‌نشین و ۲۳ میلیون نفر در مناطق روستایی می‌توان در بیش از ۵۰ درصد جمعیت، تقاضا را کنترل و رفتارها را اصلاح کرد. از طرف دیگر، بسته پایه بیمه سلامت باید پویا باشد تا خدمات ضروری در مواردی که دارای بار بیماری زیادی هستند و از نظر بروز و شیوع جمعیت قابل توجهی را تهدید می‌کنند، در بسته لحاظ شود. البته باید برای هر مولفه خدمتی که در بسته پایه خدمت وارد می‌کنیم، حتما راهنمای بالینی تهیه و تدوین شده باشد ودر صورت فقدان راهنمای بالینی از ورود هر خدمت جدید در بسته پایه پرهیز کنیم. طبیعتا در این زمینه پیش‌نیازهایی لازم است که با وزارت بهداشت وارد مذاکره شده‌ایم.

چندین سال است که در مورد برنامه پزشک خانواده صحبت شده ولی به جایی نرسیده است. بهتر نبود که از اول به جای طرح تحول این برنامه اجرا می‌شد؟
مسیر پیموده شده پزشک خانواده در مقاطع مختلف دچار فرازونشیب‌های زیادی بوده و تحقق آن نیازمند این است که بتوانیم تعریف روشنی از وضعیت پزشک خانواده در کشور داشته باشیم. مشکلی که در این زمینه وجود داشت آماده نبودن بسیاری از زیرساخت‌ها بود. زمانی که پزشک خانواده را در سال ۸۴ شروع کردیم قرارهای زیادی داشتیم. قرار بود پرونده الکترونیک درست شود، بیمارستان‌ها پذیرنده ارجاع باشند، پزشک خانواده در مراکز آموزشی تربیت شود و بتواند به لحاظ حیطه دانش و مهارت توانمندی لازم را برای انجام وظایف داشته باشد. براساس اعلامwho پزشک خانواده می‌تواند بین ۶۵ تا ۷۵ درصد از بار مراجعات خدمات سرپایی متخصصین را کاهش دهد. اما سوال این است که چقدر از آموزش ما در پزشک خانواده توانست برای تطبیق سازی حیطه دانش و مهارت پزشک خانواده با وظایفش ایفای نقش کند؟ چقدر توانستیم شان و منزلت پزشک خانواده را در مراکز روستای مطابق با آن چیزی که باید داشته باشد، انجام دهیم؟ چقدر توانستیم پیوستگی بین پزشک خانواده و تیم سلامت را ایجاد کنیم تا پزشک خانواده باور داشته باشد که می تواند از ظرفیت همکارانش استفاده کند؟ چقدر توانستیم ذهن مسئولین بیمه و وزارت بهداشت را به این معطوف کنیم که اهتمام و التزام جدی‌تری نسبت به برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع داشته باشند؟ وزرای بهداشت از زمان دکتر پزشکیان تا دکتر هاشمی اقداماتی را در این زمینه انجام دادند ولی امروز که طرح تحول سلامت اجرا می‌شود و قیمت خدمات به سمت واقعی شدن حرکت کرده است نباید از بازنگری معماری نظام ارائه خدمت غافل شویم. ما باید معماری نظام ارائه خدمت را برای پیاده‌سازی فرمایشات مقام معظم رهبری در اقتصاد مقاومتی با توجه به شرایط اقتصادی کشور به سمت کنترل تقاضا ببریم. اگر کنترل تقاضا انجام نشود طبیعتا منابع موجودکفاف نیازهایمان را نخواهد داد و از کنترل همه خارج می‌شود.

پس قبول دارید که زیرساخت‌های پزشک خانواده به درستی فراهم نشد و برنامه‌ریزی بلندمدتی برایش تدوین نشده بود؟
هم شاید فراهم نشد و هم اینکه نیازمند به عزم جدی و باور بیشتری بود. نمی‌توان گفت که برنامه بلند مدتی وجود نداشت. در برنامه چهارم و پنجم توسعه تکالیفی وجود داشت ولی نیازمند این بود که دولت‌ها نسبت به مشکلات فرارویشان، تحلیل دقیق‌تری داشته و سازوکارهای موثرتری را برای حل مشکلات انتخاب می‌کردند.

شنیده‌ایم که کارگروه‌هایی را برای مدیریت منابع در بیمه سلامت تشکیل داده‌اید؟
بله. در استان‌های مختف کشور از طریق هماهنگی‌هایی که بین مدیران کل بیمه سلامت با دانشگاه‌های علوم پزشکی صورت گرفته است از جمله در استان های یزد، کرمان، اصفهان، کرمانشاه، آذربایجان شرقی و مازندران توانستیم گام‌های موثری برداریم و در حال حاضر در سایر استان‌ها نیز کارگروه‌های مدیریت هزینه مشغول فعالیت هستند تا در مدیریت منابع بتوانند مداخلات موثرتری داشته باشند.

شکل‌گیری این کارگروه‌ها بر اساس این باور است که ما با منابع موجود، می‌توانیم مدیریت اثرگذارتری داشته باشیم. به شخصه اعتقادم بر این است که امروز مشکل نظام سلامت صرفا پول نیست اما باید منابع با مصارف در نظام سلامت واقعی دیده شود.

در مورد تجمیع بیمه‌ها حرف و حدیث زیاد است. نظر شما در این‌باره چیست؟
در گام نخست اعقاد دارم بایداین امر محقق شود اما اگر قرار باشد به سمت تجمیع پیش برویم، حتما مجلس باید هماهنگی‌های لازم را برای یکسان‌سازی روابط بین بیمه‌شدگان و بیمه‌گرها انجام دهد. در حال حاضر تفاوت‌هایی که بین مناسبات بیمه سلامت، تامین‌اجتماعی و سایر بیمه‌ها وجود دارد باعث دل نگرانی‌هایی بین بیمه‌شدگان می‌شود و این‌طور برداشت می‌شود که چون حق بیمه یکسانی پرداخت نکرده‌اند ممکن است در حق آنها اجحاف شود. طبیعتا باید سازوکاری را برای بیمه‌شدگان در نظر بگیریم تا زمینه یکپارچه‌سازی تجمیع بیمه‌ها شکل گیرد. از نظر من تا محقق‌شدن این موضوع، باید تجمیع منابع را درست کنیم و در غیر این صورت تجمیع بیمه‌ها اتفاق نخواهد افتاد. دولت هم باید نظام حمایتی‌اش را صرفا برای گروه‌های مختلف جامعه با اولویت گروه‌های آسیب‌پذیر تضمین کند و شرایط را برای مشارکت افراد دارا در پرداخت حق بیمه بر اساس دهک‌های درآمدی فراهم آورد. طبیعتا در بحث طرح تحول سلامت بسیار ساده‌اندیشی است که تجمیع منابع نکنیم و اگر تجمیع منابع اتفاق نیفتد قطعا طرح تحول سلامت با چالش‌های جدی و شکست حتمی روبه‌رو می‌شود.

مدیر عامل سازمان تامین اجتماعی همچنان یکی از مخالفان تجمیع منابع و حتی تجمیع بیمه‌ها هستند.
شاید آقای دکتر نوربخش به این دلیل با این موضوع مخالفت کرده‌اند که پیش‌نیازهای آن فراهم نشده است. در اینجا تجربه کشورهایی
که این اقدام را انجام داده‌اند مدنظر است. از ابتدا هر کسی از منظر و قلمرو خود دفاعی کرده است، ما نباید در این زمینه بخشی نگاه کنیم. اگر می‌گویند سازمان بیمه سلامت باید با تامین‌اجتماعی ادغام شود، این کار را انجام دهند. باید ببینیم مصالح کشور در چیست؟ به خاطر مصالح سلامت مردم نمی‌توانیم در قلمروهای سازمانی خود لجاجت کنیم. ما باید اصل را بر بهره‌مندی و برخورداری مردم بگذاریم و ببینیم که واقعا صلاح کشور با توجه به شرایط موجود چیست و آن وقت خود را متناسب با صلاح کشور تطبیق دهیم. یک اصل اساسی وجود دارد و آن این است که حتما باید مرز بین خریدار و فروشنده روشن باشد چون یک خریدار خدمت، نمی‌تواند فروشنده خوبی باشد و یک فروشنده خوب نمی‌تواند خریدار خوبی باشد. باید مرز این دو را روشن و نظام اعتباربخشی در ارائه خدمت را شفاف کنیم. باید در مسیر نظام پرداخت بحث پایش، ارزش‌یابی و نظام اعتباربخشی رکن کار ما باشد. بنده وقتی در بیمه سلامت می‌بینم پرداخت مطالبات مراکز درمانی ۹ ماه عقب است، عملا ابزار پایش ونظارت بیمه را کارآمد نمی‌بینم و این ابزار نمی‌تواند نقش کلیدی و اثربخشی داشته باشد.

برای رسیدن به اهدافی که به آن اشاره کردید به چه چیزی نیاز داریم؟
اول باید تخصیص منابعی که دولت مصوب کرده، تضمین شود، یعنی یک درصد مالیات بر ارزش افزوده، هدفمندی یارانه، پزشک خانواده، یارانه دارو، تصادفات، کالاهای آسیب‌رسان و تمام آنچه که در قانون بودجه مصوب شده به‌صورت کامل تخصیص یابد و همه با منابع سازمان بیمه سلامت جمع شود. دوم اینکه معماری نظام ارائه خدمات باید اصلاح شود تا قول و وعده‌ای که رییس‌جمهور به مردم دادند، به عنوان یک ره‌آورد ارزشمند در نظام سلامت دولت تدبیر و امید بتواند شیرینی خود را برای مردم مستمر کند. مقام معظم رهبری، رئیس جمهور، وزاری بهداشت و رفاه، سازمان مدیریت وبرنامه‌ریزی و مجلس در یک هم سویی خوبی برای حمایت از نظام سلامت قرار گرفتند و این کارگزاران و دست اندرکاران نظام سلامت هستند که باید از این موهبت نهایت استفاده را ببرند.

سوم این‌که برای کنترل تقاضا حتما باید استقرار نظام ارجاع و پزشک خانواده را در دستور کار خود قرار دهیم. اگر چنانچه نظام ارجاع و پزشک خانواده شکل بگیرد حتما باید راهنماهای بالینی و بحت کلینیکال پالسی به عنوان سیاست‌های بالینی مداخلاتی که می‌تواند تحت پوشش بیمه قرار گیرد را در دستور کار قرار دهیم تا تقاضاهای القایی را در مراکز ارائه خدمت کنترل کنیم.

بدون راهنماهای بالینی و سیاست‌گذاری‌های متکی بر کلینیک بالینی عملا کنترل تقاضا اتفاق نمی‌افتد. بنده خوشحال شدم که دکتر نوبخت در مصاحبه اخیر خود گفته‌اند که ما از بیمه‌ها انتظار داریم در این زمینه مداخله کنند. اگر چنانچه مجلس در قانون برنامه ششم توسعه این موضوع را به عنوان یک تکلیف به بیمه سلامت ابلاغ کند که این سازمان بدون نظام ارجاع، پیاده سازی راهنماهای بالینی و اجرای پزشک خانواده اجازه هیچ گونه خرید خدمت را ندارد به شدت از آن استقبال می‌کنیم چرا که این موضوع نماد عینی اقتصاد مقاومتی است. بدون کنترل تقاضا مفهوم پیاده‌سازی اقتصاد مقاومتی را در حوزه سلامت نخواهیم داشت. همچنین باید تقاضاهای القایی را کنترل کنیم که از طریق پیاده‌سازی راهنماهای بالینی با اجرای برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع شکل می‌گیرد. از طرفی برای کنترل هزینه‌ها باید دانش و مهارت لازم در مدیران سطوح مختلف نظام ارائه خدمات ایجاد شده ودر رفتار آنان به‌عنوان وظیفه اصلی شان نهادینه شود تا باور و اراده در این خصوص به‌وجود نیاید، اقدامی عملی را نباید انتظار داشت.

آیا نظام اطلاعات قابل اتکایی در این زمینه وجود دارد؟
یکی از مشکلاتی که داریم همین قضیه نظام آماری و اطلاعاتی است. ارتباط نظام داده‌ای ما با مراکز ارائه دهنده خدمت باید یک ارتباط بر خط و به روز باشد تا بتوانیم از این طریق اسناد را روزانه بررسی کنیم و در هر مقطع تصویر روشنی از آنچه که به عنوان هزینه تولید شده و مطالباتی که مورد نیاز است را به دستگاه‌های مختلف منتقل کنیم. بخشی از این موضوع مربوط به پرونده الکترونیک است که در خدمات قبل از بیمارستانی وزارت بهداشت سامانه سیب را راه‌اندازی کرده است. البته در سامانه سیب، نظام ارجاع پیش‌بینی نشده است و ما تلاش‌داریم در نرم افزاری ارتباط بین سطوح مختلف را در خرید خدمت خود برای پیاده‌سازی نظام ارجاع انجام دهیم.

امیدواریم از اواسط آبان ماه بتوانیم نرم‌افزار مربوط به ارتباط بین سطوح مختلف در نقطه‌ای از کشور را پیاده‌سازی کنیم. همچنین یکی از اقداماتی که در سامانه امید شکل گرفته این است که بحث مربوط به انتخاب جمعیت تحت پوشش توسط هر پزشک و از طرفی انتخاب پزشک توسط جمعیت را توانستیم فراهم کنیم تا گام بزرگی برای ساماندهی واصلاح نظام ارائه خدمت برای آمادگی در پیاده سازی پزشکی خانواده باشد. از طرفی شکل‌گیری واجرای نرم افزار تائید نسخ دارو نقش خوبی در کنترل هزینه‌ها داشته است. همه عزم ما بر این است که بتوانیم از اول آبان یا آذر ماه گام‌های موثری برای حذف تدریجی دفترچه برداریم. در ابتدا این اقدام را در مراکز ارائه خدمت در بخش روستایی شروع خواهیم کرد و از طریق استعلام آنلاین حدف دفترچه را بمرور در دستور کار قرار خواهیم داد. این اقدام تخلفات موجود در استفاده نامناسب از دفترچه ها به حداقل وصفرخواهد رسانید وموجب صرفه جویی حدود ۴۰ تا ۶۰ میلیارد تومان هزینه در سال خواهد شد همچنین با این اقدام اعتبار بخشی مسیر ارائه خدمت افزایش خواهد یافت و ما می‌توانیم با حداقل خطا، حداکثر بهره‌وری و کارایی را در این زمینه داشته باشیم.

اگر نفر اول تصمیم‌گیری در کشور بودید و تصمیمات بر عهده شما بود چه اقدامی انجام می‌دادید که بیمه‌ها تا ۵ سال آینده با مشکل بدهی و دیگر مشکلات مواجه نشوند؟
اول اینکه نظام تامین منابع را به سمت پایداری سوق می‌دادم. یعنی درآمد های حاصل از مالیات بر کالاهای آسیب‌رسان مثل سیگار، نوشابه و… را در بیمه تجمیع می‌کردم. نگاه سلامت‌محوری بیمه را تقویت و کاری می‌کردم که خدمات پیشگیری اولیه و ثانویه و ثالثیه در خدمات پایه با هم تجمیع شود. درگام بعدی یکپارچه سازی نظام اطلاعات کشورمبتنی برIT را در حوزه سلامت را انجام می‌دادم. در حاضر اختلالاتی که در مدیریت منابع وجود دارد به دلیل نبود اطلاعات صحیح است. اطلاعاتمان در وزارت بهداشت و بیمه‌ها صحیح نیست. همه باید بپذیریم که برای سیاستگذاری درست نیازمند نظام اطلاعات معتبر هستیم که از حدود ۲۰ سال پیش تاکنون همچنان بی‌نتیجه ادامه دارد. از طرفی نگاه بخشی در حوزه‌های مختلف مانع از توجه به کلیات شده به طوری که بیشتر به سازمان‌های خود توجه کرده‌ایم. بیمه و وزارت بهداشت صرفا در قلمرو خود به موضوع نگاه کرده‌اند. تا زمانی که این نگاه بخشی وجود دارد این سیستم نمی‌تواند کارآمد باشد. اگر اختیار تصمیم‌گیری داشته باشم این مرزها را در حوزه سیاستگذاری و تصمیم‌گیری مبتنی بر شواهد بر می‌دارم و در حوزه‌های مختلف سیاست‌های اتخاذ شده را برای آن حوزه در نظر می‌گیرم تا براساس سیاست‌ها اقدامات عملیاتی خود را انجام دهند.

برنامه پزشک خانواده را در اولویت قرار می‌دادید یا طرح تحول سلامت؟
طبیعتا براساس فرمایشات مقام معظم رهبری در سیاست‌های ابلاغی سلامت، اولویت پیشگیری بر درمان و اولویت خدمات سرپایی بر بستری را در برنامه‌ها لحاظ می‌کردم. باور و ایمان عمیقی دارم که تا زمانی که خدمات سطح اول از جمله پزشک خانواده در کشور ساماندهی نشود طرح تحول سلامت معنا نخواهد داشت. اگر طرح تحول سلامت بخواهد موفق شود حتما باید نظام مراقبت‌های اولیه سلامت ساماندهی شود تا با اقتدار بتواند پاسخگویی مناسب را نسبت به جامعه تحت پوشش داشته باشد.

منبع: شفا آنلاین

تلگر

چهره‌

دیدگاه تازه‌ای بنویسید: