۱۱ اردیبهشت ۱۳۹۵ ساعت ۱۶:۲۰

راهکارهایی برای غلبه بر دو چالش بزرگ نظام سلامت در ایران

اصل اساسی در حل مسئله تعارض منافع پزشکان با تعدیل درخواست‌های تشخیصی-درمانی، مشارکت دادن خودِ پزشکان در این هزینه‌ها است. استفاده از سیستم پرداختهای تشویقی برای تشویق پزشکان به استفاده منطقی از خدمات تشخیصی-درمانی، می‌تواند نقش مهمی در کنترل تقاضای القایی وارده از سوی پزشک داشته باشد.

سلامتبه گزارش عیارآنلاین، هزینه‌های رو به رشد نظام سلامت در دنیا، تبدیل به یکی از دغدغه‌های اصلی مدیران و سیاستگذاران نظام‌های سلامت در کشورهای مختلف شده است. هزینه‌های خدمات سلامت در ایالات متحده در سال ۲۰۱۴، رشد ۵٫۳ درصدی را تجربه کرد و به حدود ۳ تریلیون دلار هزینه نهایی، و به عبارتی، ۹۲۵۳ دلار هزینه سرانه رسید (CMS[1],2014). در سال ۲۰۱۳، حجم کل بازار سلامت دنیا[۲] به رقمی بیش از ۶۵۰۰ میلیارد دلار رسید که از مجموع هزینه‌های نظامی و نفتی دنیا بالاتر است (world bank,2013). از علل رشد هزینه‌های سلامت، ﮔﺴﺘﺮش فناوری‌ﻫﺎی ﮔﺮان‌ﻗﻴﻤﺖ ﺳﻼﻣﺖ، رﺷﺪ ﺑﻴﻤﺎری‌ﻫﺎی ﻣﺰﻣﻦ و اﻓﺰاﻳﺶ اﻧﺘﻈﺎرات ﺟﻮاﻣﻊ برشمرده می‌شود (walley T,2004). سرانه هزینه‌های نهایی سلامت[۳] در ایران نیز از ۳۹۰ دلار تعدیل‌شده بر حسب نرخ برابری قدرت خرید[۴] در سال ۲۰۰۰، به رقم ۱۴۱۴ دلار در سال ۲۰۱۴ رسیده است (world bank, 2014).

با توجه به اهمیت هزینه‌های بخش سلامت در سطح کلان اقتصاد کشورها، بخش مهمی از پژوهش‌هایی که در حوزه سلامت صورت می‌گیرد، شامل یکی از اهدافِ کاهش هزینه‌های نظام‌های سلامت در دنیا است؛ همچون ارزیابی‌های اقتصادی در حوزه سلامت، ارزیابی تکنولوژی سلامت[۵]، ارزیابی‌های هزینه-کارایی و هزینه-اثربخشی[۶] در زمینه‌های دارو و خدمات، خطاهای پزشکی در بیمارستان‌ها، تجمیع و تفکیک سرویس‌ها و خدمات پزشکی، اصلاح فرآیندهای بیمارستانی و بسیاری از پژوهش‌های دیگر که به صورت معمول در سازمان‌ها و نظام‌های بهداشتی-درمانی دنیا در حال انجام است؛ پیگیرِ اهداف کاهش هزینه‌ها و افزایش کارایی اقتصادی در نظام سلامت است.

قاعده‌مند سازی درخواست‌های تشخیصی-درمانی پزشکان

ساماندهی تجویز دارو و خدمات از سوی پزشکان در نخستین گام خود نیازمند سیستم جمع‌آوری اطلاعات نسخه‌های پزشکان است. حالت ایده‌آل، دسترسی آنلاین به نسخه‌های پزشکی از سوی سازمان‌های خریدار خدمت (بیمه) -که انگیزه کاهش هزینه‌های خود و بیمه‌شده را دارد-  و تولیت نظام سلامت -به عنوان مسئول و پاسخگو- است که این موضوع نیازمند زیرساختهای قدرتمند اطلاعاتی است که احتمالاً در شرایط فعلی نظام سلامت کشور قابل دسترسی نیست. حالت دوم نیز، ارزیابی‌های سالیانه از عملکرد پزشکان در درخواست برای خدمات تشخیصی-درمانی گران‌قیمت است. پس از دسترسی به اطلاعاتِ عملکردی پزشکان، می‌توان سازوکارهایی برای افزایش انگیزه آنها جهت استفاده منطقی از خدمات تشخیصی-درمانی تنظیم کرد. سازوکارهایی همانند:

– مشارکت پله‌ای پزشک در هزینه خدمات تشخیصی-درمانی که درخواست می‌کند. به صورتی که در صورت تجاوز از سقف تعداد از پیش تعیین‌شده‌ای از خدمات، خودِ پزشک در پرداخت هزینه آن سهیم باشد.

– پرداخت ضریب مثبت تعرفه (عددی بزرگتر از یک) از سوی سازمان بیمه به پزشکانی که با استفاده کمتر از خدمات تشخیصی درمانی، هزینه کمتری برای بیمه ایجاد کرده‌اند. ارزیابی این شاخص بایستی با بررسی اثربخشی کارِ آن پزشک همراه باشد. منبع اعتبار نیز بخشی از مبلغ صرفه‌جویی‌شده از محل کاهش هزینه‌های تشخیصی-درمانی است. همچنین دانشگاه‌های علوم پزشکی می‌توانند به این پزشکان، امتیازِ مهارتی اعطا کنند؛ چرا که با هزینه کمتر، اثربخشی ایجاد کرده‌اند. (یعنی کارآمدی بیشتری داشته‌اند.)

راهکارهای فوق، منوط به وجود سیستم دقیق اطلاعاتی است و در بهترین حالت، در میان‌مدت قابل دسترسی هستند. اما برای کوتاه‌مدت نیز، شواهدِ موجود؛ استفاده از خرید راهبردی خدمت[۷] را پیشنهاد می‌کنند. این اقدام می‌تواند منجر به کاهش هزینه‌ها در پیِ تعدیل درخواست‌های تشخیصی-درمانی پرهزینه باشد.

راهکارهای بلندمدت حل این مشکل نیز به شرح زیر دسته‌بندی می‌شود:

– توسعه راهنماهای بالینی[۸]: یک بخش از این راهکار در آموزش پزشکی است که شامل تربیت نسلی از پزشکان است که تعهد بیشتری به اجرای راهنماهای بالینی دارند؛ و بخش دیگر آن، منوط به اراده خریدار خدمت (بیمه) برای خرید در چارچوب راهنماهای بالینی است. به این معنی که اگر رویه تشخیصی-درمانی ارائه‌شده توسط پزشک از راهنمای بالینی رسمیِ ارائه‌شده توسط بیمه تبعیت نکرد، بیمه نیز حمایت خود را از آن محدود و قرارداد خود با پزشکِ متخلف را لغو نموده و یا او را مشمول محرومیت‌های مالی قرار دهد.

– توسعه شفافیت[۹] در نظام سلامت

– افزایش ترویج بهداشت[۱۰] و پیشگیری و آگاهی در خصوص ارائه خدمات پزشکی جامعه جهت کاهش عدم تقارن اطلاعات[۱۱] میان بیمار و پزشک

– اصلاح نظام آموزش پزشکی با هدف ترویج اخلاق‌مداری و توجه دادن نسل جدید پزشکان به محدودیت‌های اقتصادی نظام سلامت و مردم

– پیشگیری قاعده‌مند از ورود فناوری‌هایی که برای اکولوژی سلامت کشور توجیه اقتصادی ندارد و یا به عبارتی، انجام دقیق ارزیابی‌های هزینه-اثربخشی [۱۲] در خصوص فناوری‌های سلامت[۱۳].

روش پرداخت به پزشکان

– اصل اساسی در حل مسئله تعارض منافع پزشکان با تعدیل درخواست‌های تشخیصی-درمانی، مشارکت دادن خودِ پزشکان در این هزینه‌ها است. به عنوان مثال، مدل پرداخت سرانه[۱۴] که در اجرای برنامه پزشک خانواده در برخی کشورها استفاده می‌شود، متصل به این سیستم انگیزشی است. بدین صورت که پزشک خانواده در صورت ارجاع بیمار خود به مراکز تشخیصی و خدماتِ درمانیِ خاصی، مجبور است بخشی از هزینه آن را از محل حق سرانه‌ای که دریافت کرده است بپردازد. بنابراین، انگیزه پزشک خانواده تحت مدل پرداختِ سرانه، برای درخواست‌های غیرضروری کمتر است. راهکارِ ایجاد نظام ارجاع و پزشک خانواده، یک راهکارِ حداقل میان‌مدت است.

– استفاده از سیستم پرداختهای تشویقی [۱۵] برای تشویق پزشکان به استفاده منطقی از خدمات تشخیصی-درمانی، می‌تواند نقش مهمی در کنترل تقاضای القایی وارده از سوی پزشک داشته باشد. این راهکار می‌تواند در کوتاه‌مدت عملیاتی شود. شواهد نشان می‌دهد که تقاضای القایی در برخی خدمات، توسط بیمار تشدید می‌شود که عمل سزارین نمونه‌ای از این خدمات است. برای کنترل این موضوع، بایستی از سازوکارهای فرهنگی و اقتصادی به صورت همزمان استفاده کرد. به این صورت که از یک سو، با توسعه آموزش در این حوزه، تمایل جامعه را نسبت به استفاده از این خدمات کاهش داد و از سوی دیگر، با افزایش تعرفه تنظیمی و همینطور افزایش فرانشیز -در موارد غیراندیکاسیون و یا اندیکاسیونِ تقاضای بیمار- برای کاهش این تقاضا تلاش کرد.

نهادسازی پیشنهادهای صادرشده

جهت اجرای صحیح پیشنهاداتِ صادرشده در متن، نیاز به توسعه نهادی نظام سلامت وجود دارد. برای این کار، می‌توان تشکیلِ شورای اصلاح نظام پرداخت، در بالاترین سطح وزارت بهداشت -به عنوان متولی نظام سلامت- را پیشنهاد نمود. همچنین، بیمه‌های اجباری بایستی ساختار لازم برای نظارت بر گایدلاین‌های خود را -که به تایید شورایی متشکل از نمایندگان تولیت (وزارت بهداشت)  و جامعه ارائه خدمت (نظام پزشکی) رسیده باشد- ایجاد کنند.

********************************************************************

پی‌نوشت:

[۱] Center of Medicare and Medicaid services

[۲] Total world Expenditure on Health

[۳] Total expenditure on health per capita

[۴] Purchasing Power Parity (PPP)

[۵] Health Technology Assessment

[۶] Cost-Effective

[۷] Strategic Purchasing

[۸] Clinical Guideline

[۹] Transparence

[۱۰] Health Promotion

[۱۱] Information Asymmetry

[۱۲] Cost-Effectiveness Analysis

[۱۳] Health Technology Assessment

[۱۴] Per-Capita

[۱۵] Bonus payment system

تلگر

چهره‌

    دیدگاه تازه‌ای بنویسید: